Psykiatrisk behandling af voksne udviklingshæmmede 

 
Blandt psykisk udviklingshæmmede er hyppigheden af psykiske lidelser høj. Afhængig af udvælgelseskriterierne for de populationer, der er undersøgt, og af afgrænsningen af begrebet psykisk lidelse angives hyppigheden i forskellige arbejder at være mellem 10 og 80 procent. Medregnes alene de egentlige psykiatriske sygdomme, således som disse er defineret i fx WHO's sygdomsklassifikation er hyppigheden flerfold større end i den såkaldt normale befolkning. Medtages forskellige former for adfærdsforstyrrelser er hyppigheden øget mangefold.

Skønt psykisk udviklingshæmmedes psykiatriske sygdomme og afvigelser således udgør et talmæssigt stort, og for den enkelte pinefuldt, problem, er vor viden på området endnu mangelfuld, også når man sammenligner med den viden, der findes om psykiske lidelser i øvrigt. En væsentlig årsag hertil er formentlig, at oligofrenipsykiatri både herhjemme og mange steder i udlandet har været et lægeligt lavstatusområde, der kun de tilført de mest nødtørftige ressourcer. Måske er der ændringer på vej. I hvert fald i USA har The President's Committe on Mental Retardation erkendt, at borgere med "dual diagnosis" (åndssvaghed og psykisk sygdom) udgør en "underserved" del af befolkningen. 
 

En meget forskelligartet gruppe

At tale om psykiatrisk behandling af psykisk udviklingshæmmede er i virkeligheden udtryk for en forsimpling, der kunne efterlade det indtryk, at psykisk udviklingshæmmede udgør en homogen gruppe af mennesker, der er kendetegnede ved at have et intelligenshandicap. I virkelighedens verden er de udviklingshæmmede en gruppe overordentligt forskelligartede individer. Mellem de funktionsmæssigt svageste og de bedste er forskellen langt større end de forskelle, man finder i "normalbefolkningen". Hertil kommer, at en betydelig del af de udviklingshæmmede har forskellige komplicerende handicaps som f. eks. epilepsi, lammelser, spasticitet og sansedefekter og at det totale handicap er større end summen af de enkelte handicaps.

Tillægges yderligere den kendsgerning, at de psykisk udviklingshæmmedes opvækst- og leveforhold er meget forskelligartede, vil det forstås, at det er forbundet med betydelige vanskeligheder, i generel form at beskrive den psykiatriske behandling, der kan tilbydes denne befolkningsgruppe.

De debile

Det kan derfor være rimeligt at sondre mellem de intellektuelt bedst fungerende psykisk udviklingshæmmede, de debile, og de øvrige. Hos de debile, der i et vist omfang lever uden kontakt med døgn-eller dagin- stitutioner for personer med vidtgående psykisk/-fysisk handicap, er det ofte muligt at anvende "normalpsykiatriens" diagnosesystem.Afgørende herfor er, at den debile oftest har et så udviklet sprog, at det er muligt at få et indblik i hans tankeverden. Hos disse patienter er det muligt med rimelig sikkerhed at diagnosticere neurotiske tilstande, karakterafvigelser, depression, paranoia og skizofreni. For at stille den sidstnævnte diagnose kræves, at der kan påvises karakteristiske skizofrene tankeforstyrrelser, noget der almindeligvis kun er muligt hos personer med en IQ over 52.

Hos disse, i intellektuel henseende forholdsvis velfungerende patienter, er det oftest muligt at anvende almenpsykiatriens undersøgelses- og behandlingsprincipper.

Vellykket behandling: Samarbejde og ekspertise 

Dette betyder ikke, at den almene psykiatri er rustet til at behandle disse patienter. At opstille en sygehistorie gennem samtale med patienten kræver således betydelig erfaring i omgang med psykisk udviklingshæmmede. Som regel er det nødvendigt at indhente supplerende oplysninger fra pårørende og fra institutionspersonale, der også hyppigt spiller en vigtig rolle i det psykiatriske behandlingsarbejde. Personligt og tæt kendskab til institutionslivet er en vigtig forudsætning for etablering af det samarbejde, der ofte er en betingelse for et vellykket behandlingsforløb. Disse betingelser opfylder almenpsykiateren kun sjældent.

Manglende kendskab til oligofreni i almenpsykiatrien

Hertil kommer, at indlæggelse i almenpsykiatriske sengeafdelinger erfaringsmæssigt sjældent er vellykkede. Det psykiatriske plejepersonale savner erfaring i omgang med og observation af psykisk udviklingshæmmede og de normaltbegavede - hyppigt psykotiske - medpatienters forståelse for den psykisk udviklingshæmmede er almindeligvis mangelfuld.

Under disse omstændigheder vil en sygehusindlæggelse i almenpsykiatrisk regi ofte være forbundet med betydelig lidelse. Hos patienter med sværere former for psykisk udviklingshæmning, der som regel har et så stort behov for hjælp i dagligdagen, at det kun af ressourcemæssige grunde kan tilgodeses i lukkede modtageafdelinger, gælder dette i endnu højere grad.

De psykisk udviklingshæmmede i sværere grad

De psykisk udviklingshæmmede i sværere grad kan rammes af de samme psykiske sygdomme som alle andre mennesker, men det kan som nævnt være vanskeligt at stille præcise diagnoser, når det ikke ad sproglig vej er muligt at få indblik i patientens tankeverden. Hos disse patienter må man i stedet anvende egne og andres observationer af adfærden. Det er herved jævnligt muligt med at fastslå tilstedeværelsen af psykopatologiske fænomener som fx hallucinationer ligesom diagnosen depression eller mani ofte kan stilles med rimelig sikkerhed. 
 
Problemadfærd som den beskrives i case-historierne (i spalten til højren) bør af indlysende grunde om muligt behandles. Alternativet vil være at lægge så snærende bånd på den psykisk udviklingshæmmedes udfoldelsesmuligheder, at livskvaliteten forringes væsentligt.

På denne baggrund er den nyere psykofarmakologiske forskning af betydelig interesse for åndssvagepsykiatrien. Der er holdepunkter for, at netop stereotypier, selvmutilerende adfærd og aggressivitet er betinget af, eller i hvert fald optræder sammen med afvigende forekomst af forskellige af de kemiske forbindelser, der indgår i hjernens "signalsystem", de såkaldte neurotransmittere.

Forskning

Eksempelvis er det muligt eksperimentelt at fremkalde selvmutilerende adfærd hos rotter der behandles med stoffer, der øger dopaminindholdet i visse dele af hjernen. Omvendt har enkelte undersøgelser vist, at et af de neuroleptika, der modvirker effekten af dopamin (dopaminantagonister) reducerer selvmutilende adfærd. Ifølge andre teorier spiller transmitterstoffer som fx serotonin og noradrenalin en rolle for udviklingen af stereotypier og aggressiv adfærd.

Det skal understreges, at arbejdet med at kortlægge forskellige transmittersystemers rolle forskellige steder i hjernen langtfra er afsluttet og at nogle teorier er indbyrdes modstridende. Der er dog næppe tvivl om, at vi i løbet af 1990'erne, der er kaldt "hjernens årti", har fået ny viden om centralnervesystemets funktion og at denne viden på længere sigt vil kunne resultere i en mere rationel behandling af psykisk udviklingshæmmede med psykiske sygdomme og adfærdsforstyrrelser.

En nødvendig forudsætning for at grundforskningens resultater kan overføres til klinisk praksis er, at der fastlægges diagnostiske kriterier for de afvigelser, der skal behandles og at der etableres forskningsenheder, som kan gennemføre undersøgelser, der lever op til den metodologiske standard, der gælder for andre områder af klinisk forskning. Desværre må det erkendes, at meget af den forskning, der i dag finder sted inden for oligofrenipsykiatrien anvender mangelfulde eller forkerte metoder, et forhold, der formentlig har sammenhæng med og som fastholder denne del af psykiatriens placering som et lægeligt lavstatusområde.

Behandling med neuroleptika 

Med disse forbehold in mente er der imidlertid holdepunkter for, at neuroleptika også hos psykisk udviklingshæmmede har gunstig effekt ved tilstande som skizofreni, mani og paranoia mens antidepressivt virkende medikamenter og ECT er virksomme ved endogene depressioner. Der er angivelser af, at neuroleptika kan have effekt ved visse former for stereotyp adfærd og i enkelte tilfælde af hyperaktivitet. Litium og karbamazepin har ligeledes i enkelte undersøgelser vist sig at have gavnlig virkning hos psykisk udviklingshæmmede præget af aggressivitet.

Derimod er det sandsynligt, at der ikke er nogen specifik aggressionshæmmende virkning af visse meget anvendte neuroleptika, der anvendes på indikationen voldelig adfærd. Den aggressionsdæmpende effekt, der observeres, optræder typisk først ved doser, hvor den motoriske aktivitet i det hele taget dæmpes. Samtidig tyder flere undersøgelser på, hyppigt anvendte psykofarmaka af neuroleptikagruppen kan reducere psykisk udviklingshæmmedes intellektuelle og arbejdsmæssige formåen.

Selv om effekten af psykofarmaka i mange behandlingsmæssige sammenhænge er udokumenteret og selv om der ofte er tale om lægemidler med ubehagelige eller invaliderende bivirkninger, er det utvivlsomt, at disse medikamenter i stort omfang anvendes i institutioner for psykisk udviklingshæmmede. Eksempelvis angiver Aman & Singh på baggrund af en række undersøgelser, væsentligst i angelsaksiske lande, at mellem 19 og 86 procent af institutionsbeboerne modtager psykofarmaka. I begyndelsen af 1991 behandledes 55 procent af 260 beboere på det daværende Århus Amts to største institutioner med psykofarmaka. Der er holdepunkter for, at lokale traditioner, personalenormering og den lægelige betjenings kvalitet kan betinge lokale forskelle i psykofarmakaforbrug.

Der er ligeledes holdepunkter for, at psykofarmakaforbruget kan mindskes væsentligt. I en række arbejder er det således vist, at forbruget har kunnet mere end halveres, uden at dette har medført særlige problemer i de berørte institutioner.

Det må konkluderes, at psykofamakologisk behandling af psykisk udviklingshæmmede anvendes i stort omfang og ikke sjældent ukritisk. På den anden side er det åbenbart, at psykofarmaka i en række tilfælde er velindicerede. Det gælder især, hvor der kan påvises en af de fra "normalpsykiatrien" kendte psykotiske tilstande, der sædvanligvis er tilgængelige for medikamentel behandling. Også ved visse adfærdsforstyrrelser kan det som nævnt være rimeligt at anvende psykofarmaka. Det er oven i købet sandsynligt, at vi på dette område i løbet af få år vil råde over specifikt virkende medikamenter.

Også hos patienter, der er psykisk udviklingshæmmede i så svær grad, at det er umuligt at få indblik i deres tankeverden ad sproglig vej, vil det ved tilstande præget af angst, uro eller bizar adfærd være berettiget at forsøge neuroleptikabehandling. Selv om man ikke fra et strengt psykiatrisk synspunkt kan hævde, at patienten er psykotisk, kan man heller ikke afvise denne mulighed. I denne ofte forekommende situation bør den psykisk udviklingshæmmede have "the benefit of doubt". Det er imidlertid vigtigt, at der forud for behandlingen opstilles kriterier for positiv effekt og at behandlingen afbrydes, hvis der efter passende observationstid ikke sker bedring. Erfaringen viser, at der ofte syndes mod dette princip.

Miljø- og psykoteraupeutiske behandlingsformer 

Det ovenstående kunne efterlade det indtryk, at oligofrenipsykiatri er identisk med psykofarmakabehandling. Intet kan være mere urigtigt. Som i almenpsykiatrien råder man over en række miljø- og psykoterapeutiske behandlingsformer, som i de fleste tilfælde bør anvendes før man overhovedet griber til medikamentel behandling. Psykofarmaka bør være et supplement til disse behandlingsformer og ikke et alternativ.

Ved mijløterapi forstås målbevidste bestræbelser på at påvirke de nære omgivelser på en sådan måde, at de for patienten virker "helbredende". Der er altså tale om en behandling, der er tilrettelagt for hin enkelte. At tilrettelægge miljøet i en institution sådan, at alle har det rart, er ikke miljøterapi.

Alle, også psykisk udviklingshæmmede, er modtagelige for miljøterapi. Bag dette udsagn skjuler sig den lidt banale kendsgerning, at vi i hvert fald påvirkes negativt i et miljø, der ikke tager hensyn til vore praktiske og emotionelle behov og det er velkendt, at ukendte eller uoverskuelige situationer hos de fleste skaber utryghed. Manglende medmenneskelige
kontaktmuligheder kan hos nogle føre til en opmærksomhedssøgende adfærd, mens på den anden side for tæt kontakt hos andre kan virke angstprovokerende.

Der er ikke nogen grund til at antage, at disse almenpsykologiske principper er mindre gyldige hos psykisk udviklingshæmmede end hos andre mennesker. Tværtimod er det en almindelig erfaring, at psykisk udviklingshæmmede i særlig grad er påvirkelige af omgivelserne såvel i positiv som negativ henseende.

Enhver behandling af psykiske afvigelser hos psykisk udviklingshæmmede må derfor tage udgangspunkt i en analyse af det totale miljø, han lever i. En sådan analyse er principielt altomafttende, men i praksis lægges vægten oftest på forhold, der har indflydelse på den psykisk udviklingshæmmedes muligheder for at overskue sin tilværelse. Den miljøterapeutiske behandling, der i øvrigt ikke skal beskrives i detaljer, tager sigte på at udbedre de mangler, som analysen har påvist eller sandsynliggjort.

Det ligger i sagens natur, at miljøterapeutisk behandling forudsætter et tværfagligt samarbejde mellem psykiater og pædagogisk personale, men ikke sjældent er det nødvendigt at medinddrage psykolog, værkstedspersonale, institutionsledelse, forvaltning og forældre.

Der foreligger ingen empiriske opgørelser over miljøterapis effekt hos psykisk udviklingshæmmede lige så lidt som man kan opgøre effekten af, at børn går i skole. Der er imidlertid erfaringsmæssigt belæg for, at en betydelig del af de problemer, psykiateren stilles over for, kan løses ved miljøterapeutiske tiltag, ikke sjældent af forbløffende simpel art. Ved klart ikke-psykotiske tilstande må de miljøterapeutiske muligheder derfor være afprøvede, før der eventuelt indledes medikamentel behandling.

Psykoterapi

Blandt almenpsykiatriens behandlingmetoder spiller psykoterapi, med rette eller urette, en betydelig rolle. Det angives almindeligvis, at de analytisk orienterede terapier kræver en betydelig verbaliseringsevne, og de er alene af den grund uegnede til psykisk udviklingshæmmede patienter. Derimod er der ikke noget i vejen for, at i hvert fald debile kan modtage almindelig jeg-styrkende samtaleterapi. Denne behandlingsform er specielt indiceret hos psykisk udviklingshæmmede, der har vanskeligt ved at acceptere deres handicap og som har ringe udviklet selvfølelse.
 

Trods psykoterapiens potentielle betydning har den aldrig haft nogen betydningsfuld rolle i dansk oligofrenipsykiatri. Dette hænger sammen med, at der er ofte er tale om en så tidkrævende behandlingsform, at de knapt tilmålte ressourcer ikke slår til.
Siden 2002 har Oligofreniklinikken haft patienter i længerevarende samtaleforløb hos centrets psykologer med gavnlig effekt.

Endelig skal det nævnes, at andre faggrupper har udviklet forskellige behandlingsmetoder af interesse for oligofrenipsykiatrien.
Det drejer sig fx om musikterapi og afspændingspædagik. Hertil kommer en behandlingsform som adfærdsmodifikation, der kan kritiseres for mere at interessere sig for symptomet end for personen og for at anvende metoder fra dyredressuren. Af denne grund er behandlingen visse steder kommet i miskredit.

Udfordringer for oligofrenipsykiatrien

Som det vil være fremgået, råder psykiatrien over en række behandlingsmetoder, der kan være af værdi for psykisk udviklingshæmmede med psykiske lidelser og det er sandsynligt, at en del af disse metoder vil blive forbedrede i de kommende år. Uanset hvilke metoder der anvendes, må det som i al anden psykiatri gælde, at behandlingen baseres på så sikre diagnoser som muligt og at effekt og bivirkninger vurderes på basis af pålidelige observationer.

Imidlertid er et af de væsentligste problemer i dansk oligofrenipsykiatri, at det ofte er vanskeligt eller umuligt at få tilstrækkeligt fyldestgørende og præcise observationer fra institutionspersonalet, der hyppigt er helt uden psykiatrisk uddannelse og erfaring. Omvendt savner personalet ved psykiatriske afdelinger som nævnt oftest erfaring i omgang med og observation af psykisk udviklingshæmmede.

En forudsætning for at højne kvaliteten af den psykiatriske behandling af psykisk udviklingshæmmede må derfor være, at det pædagogiske personale modtager psykiatrisk undervisning og træning på et passende højt niveau.

Der bør herudover være mulighed for, at psykisk udviklingshæmmede med mere komplicerede psykiatriske problemstillinger kan indlægges i specialafdelinger, der råder over sygeplejemæssig, pædagogisk og psykiatrisk ekspertise.

En vigtig funktion for sådanne afdelinger vil udover behandling være forskning og uddannelse af læger, sygeplejersker samt ikke mindst pædagoger, således at kvalitetsniveauet for psykiatrisk observation og pleje efterhå